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원고는 선천성심방중격결손으로 심방중격결손 교정수술 후 소아중환자실로 옮겨졌으며 자발 적 호흡을 하지 못하는 상태에서 인공호흡기를 연결하였기에 동맥 내 혈액가스 검사를 하고 담당간호사 A는 10분 간격으로 호흡, 혈압, 맥박을 E.K.G 모니터를 보고 기록하였다. 11시 43분 경 원고에게 갑자기 심정지현상이 나타나고 에이라인(A-line, 요골동맥압측정기)이 편평해진 것을 발견하고 즉시 의사에게 연락하여 의료진이 앰부백을 이용하여 인공호흡을 실시하면서 응급심폐소생술을 시행한 결과 약 4분 후 혈압 및 맥박이 정상으로 회복되었다. 당시 간호사 A의 침상 옆을 담당한 간호사 B는 11시 43분 경 인공호흡기의 흡기관이 빠진 것을 발견하고 이를 연결하였던 것이다(A간호사는 간호일지에 Ventilator disconnected라고 기재함). 그 후 원고는 무산소성 뇌손상으로 무의식상태로 지능저하증, 실어증, 강직성 사지마비 등의 증세를 보여 계속적인 개호가 필요한 식물인간상태가 되었다.
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